Расписка от родителей

Расписка от родителей

   Я,_____________________________________________________________
                 (Фамилия, Имя, Отчество полностью)
проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________
Паспортные данные___________________________________________________
домашний телефон ___________________________________________________
являясь законным родителем (опекуном) своего сына (дочери)
_______________________________________________________________
                    (Фамилия, Имя, Отчество полностью, дата рождения)
подтверждаю, что несу полную ответственность за принятое решение, всю ответственность беру на себя.
Разрешить взять ребенка на с______по ________________20 г.